主题: 【经验贴】从一次住院三次保险理赔学到的

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  • 发表于:2021/1/28 16:07:06
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2020年我的亲属住院做了一个小手术,然后我便经历了保险的3次理赔:职工基本医疗保险(社保)、商业普通医疗保险、商业百万医疗保险,从中复习并学习了医疗保险理赔知识,现分享给大家。

1、职工基本医疗保险理赔

基本医疗保险理赔是体验最好的,因为根本就没有感觉。办理出院手续时,应该由基本医疗保险承担的费用,直接扣除,个人仅承担剩余部分。

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在医院给出的费用清单中,会将费用,分类列明。上图便是医院出具的费用清单的部分内容,我们来学习一下。

全额进入统筹:也就是医保目录中的甲类项目,100%由医保承保。

部分进入统筹:也就是医保目录中的乙类项目,医保承担一部分个人承担一部分,比如个人承担10%,20%,30%。也有个别乙类项目,个人承担0%。

统筹不予支付:也就是医保目录中的丙类项目,全部由个人承担,通常称为个人自费项目。

按照上图所示,纳入医保统筹支付的费用为8286.23+13685.37=21971.6元。

基本医疗保险也有相应的理赔标准,免赔额/起付线;赔付比例;保额/赔付上限。

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此次住院为2020年第一次住院,住院医院等级三级西医院,按赔付标准,基本医疗保险赔付计算如下:总额21971.6元,起付线1000元不赔,1000-10000元,报销85%,9000*85%=7650元;1万以上,11971.6元*88%=10535.01元。总计赔付7650元+10535.01元=18185.01元。

从职工基本医疗保险的理赔过程和赔付标准,我们很容易得出如下结论:

1、职工基本医疗保险赔付比率挺高,像济南三级最低是85%,二级最低90%。

2、职工基本医疗保险保额也不低,封顶60万元。一般疾病肯定用不到这么高。

3、赔付简单快捷。

所以,我再次强调,基本医疗保险是基础,一定要保上。

从费用清单中,我们也看出个人所承担的费用,主要是医保范围外费用,占到了个人承担费用的(3533.37+7696.07)/(33201.04-18185.01)=75%,占到了总费用的34%,其次是医保范围内个人自负部分。

那我们购买商业医疗保险,主要就是要将医保范围外的费用转移至保险公司。

2、商业普通医疗保险理赔

商业普通医疗保险,责任通常为:医保范围内,医保报销剩余费用扣减免赔额后按照一定比例赔付。保额通常为1万-3万,因保额不高,我们也将其称为小医疗保险。

正好有一份小医疗保险,责任为:医保范围内,剩余费用100%报销。

那可以赔付多少呢?医保范围内费用(8286.23+13685.37)-已报销费用18185.01=3786.59元。

在提交理赔资料后,保险公司很快便予以赔付,同时将发票原件留下,提供了理赔分割单。

因为我要继续报销百万医疗,所以提前将病历资料、费用清单、发票等提前又复印了一份,同时告知保险公司,我需要理赔分割单。

3、商业百万医疗保险理赔

商业百万医疗保险,不限医保范围承担医疗费用,可以实现我们此前强调的转移医保范围外的费用的目的。

我理赔的是通过网络在线投保的众安尊享e生百万医疗保险。理赔先是通过APP根据提示填写理赔申请,然后啪啪啪一阵拍照,将需要的各种理赔资料上传。

上传后第三天,收到短信提醒,理赔审核已通过,需要将理赔分割单原件及其他资料寄往保险公司。

而后,花费22元将资料寄出,等了三四天,便收到了结案通知书,顺利拿到赔款。

百万医疗的理赔,我觉得,没有分支机构,见不见面没关系,在线申请、寄送资料,不复杂也挺方便的。

我们还是回归医疗保险,那百万医疗赔了多少呢?

我们再捋一下相关的费用情况:总医疗费用33201.04元,医保报销18185.01元,商业小医疗3786.59元。

尊享e生医疗保险赔付条件:免赔额1万元,商业医疗保险可抵免赔额。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。

根据合同约定:医疗费用余额(33201.04-18185.01-3786.59)-免赔额(10000-3786.59)=5016.03元。

百万医疗理赔结论通知书部分内容截图

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三次理赔的理赔金额,我均按照赔付条件及标准手工计算出金额,并和实际赔付的金额进行比对,还好3次获得的赔付金额均和计算的一致。

那最后我们再总结一下,住院总花费33201.04-医保报销18185.01-小医疗赔付3786.59-百万医疗赔付5016.03=6213.41元。

1万以内的个人费用承担,需要砸锅卖铁吗?不需要!

再次强调和倡议一下,让我们用基本医疗保险+商业医疗保险(百万医疗保险)+重大疾病保险,为我们的健康构筑一道屏障!
  
  • sid15872546176743
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  • 发表于:2021/1/28 21:56:43
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  1. 沙发
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你有过医疗险的报销经历吗?有不懂的地方欢迎交流哦
  
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